Salud y demanda de mala calidad

Por Antonio Moreno Obando

Nuevamente la plaza pública nos convoca a horrorizarnos con nuestro sistema de salud. Esta vez el pretexto fue el largo festejo patrio y su periplo dionisíaco. La mirada apolínea de la profilaxis recibió con desprecio y sin mayor apuro a centenares de pacientes crónicos y desobedientes que con su pseudo-demanda de urgencia coparon nuestra modestísima oferta pública de atención.

Centenares de cuerpos en fila demandando atención a sus dolencias, igual como lo hacían mucho antes de las festividades, tratando con la paciencia de un paciente de instalar una demanda dirigida hacia el saber médico. Pero este saber tan cercano a lo real no solo es guardián de los pasajes hacia la muerte sino que también, y muy a pesar suyo, de sus erogeneidades; entonces los centros de atención deben acoger estas demandas tan espurias: el dolor recurrente que castiga el exceso, el vacío, la caña ulcerosa, irritada o infecciosa, la porfiadez de quien no sigue las prescripciones saludables, las señoras de la queja infinita, las madres apremiadas por una dolencia corriente de sus bebes, los ancianos con sus habituales fallas sistémicas, los locos, los andrajosos que dejan su estela de embriaguez y hedor, en fin.

La fila de cuerpos pacientes es un problema muy antiguo en nuestro país y en América en general, sólo que como problema tiene la particularidad de aparecer como novedad cada vez, igual que una emergencia real, sin huella simbólica, con el tinte del paroxisma. Lo que alcanza apenas a constituir un retorno como retoño son esos viejos testimonios de espera haciendo noticia en los medios de comunicación, poniendo en la circulación pública a la guisa del Sócrates reclamante, lo que carece de virtud en la polis. Pero aunque parece desaparecer tras tanta Mayéutica sobre la salud pública, algo sobre las demandas y sus destinos se han puesto delante de nuestros ojos.

En el afán de focalizar adecuadamente, se discute sobre el tipo de demanda que acoge un servicio asistencial de salud; es que a los crónicos se les ocurre demandar cuando no corresponde, ¿no se dan cuenta que su inútil afán por seguir con sus vidas de manera tan problemática arruina nuestra focalización hacia una clínica eficiente?

¿Cuál es la diferencia entre la demanda de un crónico y la demanda de un agudo? ¿Cuáles son las rentabilidades tras las ofertas que responden a esas demandas?

Según las cifras entregadas por el Subsecretario de Redes Asistenciales, el sector público necesita 320 camas críticas para adultos, lo que significa una inversión 32 millones de dólares. El problema es que el concepto de cama critica y de inversión está fuertemente en disputa: ¿Cuál es el retorno de la inversión en camas criticas? ¿Es la rentabilidad pública o la privada que está puesta en juego?

Hernán Büchi en su columna de ayer domingo en el diario El Mercurio nos da algunas luces sobre el modelo de focalización que una gestión de capitales del siglo XXI debe tener. Nos aclara que el Estado no tiene nada que ver con la generación de riquezas, que estas son privadas, y que la única función del Estado es regular adecuadamente el mercado para los inversionistas y no tratar de generar recursos a través de su propia gestión de capital representado en su presupuesto, como por ejemplo el presupuesto 2013.

Aclarados los roles, ahora debemos ver qué hacemos con las demandas de los crónicos. Un sujeto que no se cura y que consume insumos médicos y prestaciones eternamente debería entonces ser una carga para el Estado porque no genera riqueza y debilita el desarrollo saludable del mercado. Sería rentable para un privado si acaso el PIB fuera lo suficiente como para que un sujeto pobre estuviera dispuesto a pagar por cada uno de los insumos y prestaciones que su patología requiere. El problema es que ese segmento de usuarios tiene un límite en su endeudabilidad, por lo tanto para un capital privado la deuda por enfermedad de alguien que no puede pagar genera activos tóxicos, incobrables.

En este razonamiento entra la unión estratégica del Estado y la rentabilidad privada: si el usuario no puede pagar, el Estado debe pagarnos lo que falta. Pero ya sabemos que la riqueza no es tema del Estado, subvencionar demandas de este tipo es imposible, además que el modelo exige que los propios ciudadanos se hagan cargo de sus carencias y no pidan regalos demasiado caros.

Por lo tanto, si la oferta no es satisfactoria para estos usuarios porque no pueden pagarla o porque si obtienen el bien de consumo no satisface en nada lo que necesita, no podríamos considerar su requerimiento de atención como una verdadera demanda. Si el Estado solo pone reglas y no tiene un capital a su haber, entonces tampoco es un perjuicio para él que exista un conflicto entre privados; no es de su incumbencia arbitrar sobre un consumidor eternamente insatisfecho que ni siquiera tiene dinero ni tiempo de salir a buscar libremente la oferta que requiere.

El problema de estas demandas de emergencia de mala calidad no es su falta gravedad, sino el hecho que emerge y no es reconocida por no adecuarse a la oferta. Los ciudadanos pobres no tienen el dinero como para darse el lujo de transformar sus apremios en demandas verdaderas generadoras de mercados.

A propósito de la respuesta del Subsecretario de Redes Asistenciales, 32 millones de dólares parece marginal; es el valor de un jugador de futbol del alicaído mercado europeo y no parece corresponder ese valor al de las vidas de la fila de cuerpos pacientes que esperan por tener una demanda y de ser acogidos. En esto estaremos de acuerdo todos, sin embargo la diferencia se establece en la gestión de capitales: la compensación de un crónico solo es rentable para ese privado que se representa a si mismo con recursos insignificantes, por lo que para generar nuevos mercados su salud no es significativa. Tampoco es rentable para el Estado, porque según la definición de nuestros intelectuales económicos la rentabilidad de un estado es por definición un error conceptual.

Está muy claro, si usted es pobre trate de no demandar tonteras; tendrá usted una verdadera demanda cuando este apunto de morir o cuando tenga el dinero suficiente para generar ofertas. Mientras tanto debe esperar que algún gurú económico invente un modelo de inversión social que dé evidencia de un retorno significativo a un privado sin que tenga que subsidiar el Estado. Además, si le sirve de consuelo, para algunos psicoanalistas la demanda siempre es demanda de amor, así que trate de molestar menos con sus leseras para que al fin nos podamos dirigir hacia las tareas importantes de nuestro país.

El espejo binominal

Por Peter Molineaux

Con la llegada de la campaña electoral municipal y la sombra anticipatoria de la presidencial, los políticos establecidos afilan cada vez más sus ataques. Este gobierno ha sido incapaz de darle dirección al país. Ustedes en 20 años no hicieron nada. Nosotros disminuimos la pobreza. Ustedes usan un método sospechoso.

Ustedes y nosotros. Cuando el Senador Lagos Weber da una entrevista acalorada en la radio, termina sus frases con "¿ah?" Parece un desafío: "yo no sé si el presidente Piñera se va lograr imponer, ¿ah?" Lo dice a propósito de los ministros embarcados en tempranas pre-candidaturas presidenciales. Del otro lado la respuesta no tarda: ellos también lo hicieron con Alvear y Bachelet.

Ellos y nosotros. La lógica de Yo y el otro.

Para asegurar que ese Yo y ese otro fueran siempre los mismos, se instaló hace años algo conocido como el binominal y que cada cierto tiempo aparece en la discusión nacional. Siempre casi se cambia, pero no se hace. Mientras tanto, abajo, en la calle, los secundarios se toman los colegios, queman buses y claman: NO HAN RESPONDIDO A NUESTRAS DEMANDAS.

El sistema electoral binominal se estableció en Chile durante la dictadura militar y se legitimó dentro de la constitución de 1980 en un cuestionado plebiscito. Su fin es garantizar la estabilidad en el país a través de una fórmula electoral que favorece la existencia de dos grandes coaliciones por sobre una representatividad más directa de las distintas voces. Este video explica su funcionamiento.

El binominal permite hacer política de ellos y nosotros sin cambiar la estructura económica del país. Estabilidad. Como los Republicanos y Demócratas en Estados Unidos, Girondinos y Jacobinos en la Revolución Francesa, hay ciertas cosas sobre las que se puede pelear mientras se mantenga el orden económico de los que ya se han establecido.

Eso funciona en las democracias mientras los pueblos tengan sus necesidades relativamente satisfechas y los que se interesen en política puedan identificarse con alguno de los dos lados y disparar contra el otro. Que sea Yo contra el otro. Pero hoy algo está fallando en lo que se ha llamado crisis de representatividad. En las últimas encuestas, un bloque político tiene un 19% de apoyo y el otro un 24.

Para el psicoanálisis la relación al otro se establece en un juego de identificaciones: para ser Yo tengo que hacer primero el paso de entender que hay otro. Cuando sé que hay otro me identifico a él entendiendo que Yo también soy otro. En seguida, al operar el narcisismo, rechazo al otro como distinto a mi. Yo soy yo. El otro es otro. Nosotros y Ustedes.

Ese juego de identificaciones es un espejismo. Instala un velo que permite orientarse en el mundo, con los objetos. Una fantasía inconsciente. Mientras funcione seguimos adelante, odiando al otro, amando al otro, ignorando al otro. Por ese espejismo se tramitan nuestros afectos y nuestras pulsiones más feroces. El espejismo funcionando les da curso. Estabilidad.

Pero de pronto falla. En la vida de un sujeto, cuando tambalea su juego de espejos aparece el extravío, la queja de que algo no anda bien. Hay angustia, descontrol, dolor en el cuerpo. Hoy el juego del espejo binominal está fallando y los sujetos se dan cuenta (excepto el 19 - 24%). Una porción grandota del país no está siendo representada a través de ese sistema, y la sintomatología está a la vista.

La representatividad es parte fundamental para que el espejismo funcione, para que haya un nosotros y ustedes. El psicoanalista francés Jacques Lacan tiene entre sus frases célebres la críptica "un significante representa a un sujeto para otro significante." Eso quiere decir que para representarse, un sujeto tiene que estar entre dos palabras, entre uno y otro. Para que haya uno y otro el espejismo tiene que estar funcionando, aunque sea un engaño.

Pero el espejo binominal está quebrado. Su promesa de estabilización no se cumple porque los políticos que mantiene en el Congreso no representan a los sujetos. Cuando un senador representa a un sujeto frente a otro senador, la cosa anda. Cuando el sistema electoral asegura que un senador no represente, la cosa no anda. La cosa corre, la cosa incendia, la cosa lanza piedras.

Los opositores más duros al cambio del sistema electoral han sido de la UDI, partido fundado por el creador –y en su momento beneficiario– del binominal, Jaime Guzmán. Los otros partidos no son opositores al cambio, pero tampoco grandes entusiastas porque probablemente crean que garantiza estabilidad, especialmente para mantener el panorama político establecido (del que son protagonistas).

Si lo que interesa es la estabilidad, es decir una relativa paz social y la posibilidad de discutir si mi idea es mejor que la tuya, conviene deshacerse del binominal porque lo que desestabiliza no es que exista una variedad de representaciones. Lo que desestabiliza es que no sean representadas.

En sus primeros intentos por esbozar un aparato psíquico para el psicoanálisis, Freud tuvo que crear un término casi paradójico, en apariencia redundante: vorstellungsrepräsentanz, el representante de la representación. Extraña figura, pero necesaria lógicamente para dar cuenta de lo que se comenzaba a hacer evidente en las primeras formulaciones psicoanalíticas. Una representación es una suerte de objeto psíquico, cargado pulsionalmente, que existe e interactúa con otras en el inconsciente. Para poder ser hablada, para pasar a la consciencia, esa representación tiene que ser representada por otra representación, esta vez una palabra.

Representación-cosa, representación-palabra decía Freud. La segunda representa a la primera en la consciencia: de ahí la figura del representante de la representación. Ese paso representativo –ese paso de inconsciente a consciente– permite que se tramiten las pulsiones y se descarguen las cantidades que de lo contrario se van acumulando, causando estragos.

Los estragos de hoy no son solamente porque el gobierno no escuche. Existen porque hay representaciones que no están siendo representadas. Al no poder representarse –ser un Yo versus algún otro– no pueden entrar al juego de espejos que produce estabilidad. El binominal buscó dar esa estabilidad, pero está estructurado para evitar la representación. Hoy está mostrando sus efectos. Hoy está en crisis.